Дискинезии кишечника у детей и его физиотерапевтическое лечение

Дискинезия кишечника – это нарушение моторной функции кишечника, которая необходима для продвижения пищевого комка. В нормальном состоянии согласованные сокращения гладких мышечных волокон тонкой и толстой кишки формируют перистальтические волны, которые продвигают перевариваемую пищу «от входа к выходу». Перистальтические волны бывают нескольких типов и различаются по скорости и амплитуде. Так, высокоамплитудные волны помогают продвижению пищи, а тонические волны – перемешиванию. Одновременно в кишке существует несколько перистальтических волн, их сложная координация регулируется нервной системой на разных уровнях – на уровне центральной нервной системы («из головы») и вегетативной нервной системы (симпатической, парасимпатической и метасимпатической). При нарушении этого координированного взаимодействия – по разным причинам — возникает дискинезия кишечника по типу диареи (гипермоторная дискинезия) или по типу запоров (гипомоторная дискинезия). При этом органических нарушений в самой кишке не выявляется. Такой тип дискинезий называется функциональным. Диагноз функционального расстройства ставится, если другие причины – такие, как воспаление, инфекции, аномалии развития, погрешности в диете и др. при проведенном обследовании были исключены.

Нарушения моторики желудочно-кишечного тракта у детей являются распространенными и могут варьироваться от часто доброкачественных состояний, таких как хронический запор, до более серьезных первичных нарушений моторики, таких как ахалазия пищевода, болезнь Гиршпрунга или хроническая псевдообструкция кишечника.

Для успешного лечения нарушений моторики кишечника у детей необходим биопсихосоциальный подход к лечению. Нарушения моторики и функциональные расстройства лечатся как с помощью с помощью лекарств, так и с помощью физиотерапии. Причем, этот подход ориентирован на ребенка в целом, а не только на его желудочно-кишечный тракт.

Физиотерапия и поведенческая терапия в лечении проблем кишечной моторики

При лечении функциональных нарушений моторики кишечника в первую очередь следует учитывать вмешательства, направленные на нервно-мышечные нарушения (сенсорную и моторную координацию), и коррекцию поведения, которое пагубно влияет на общее состояние здоровья, включая функцию кишечника. Этот подход не только может снизить потребность в инвазивных или радикальных процедурах, но и является целостным, поскольку учитывает другие тазовые симптомы (недержание мочи, недержание кала, пролапс тазовых органов), которые нередко сосуществуют у детей с расстройствами кишечника. Сосуществующие симптомы со стороны органов малого таза могут быть связаны с неправильным использованием туалета. Например, исследования показали, что в случае неправильного положения ребенка на горшке или унитазе могут возникать препятствия для расслабления мышц тазового дна и мочевого сфинктера во время мочеиспускания. Что касается дефекации, было показано, что увеличение угла сгибания бедра (в расслабленном сидении) выпрямляет аноректальный угол, открывает анальный канал и снижает сопротивление анального канала, облегчая опорожнение стула. Напротив, сгорбленная поза над унитазом или положение на корточках приводит к чрезмерному напряжению мышц тазового дна. Другие туалетные привычки, в том числе неспособность отреагировать на позывы к дефекации (ребенок заигрался) или решение подождать могут привести к задержке стула и ухудшению состояния пациента.

В комплексном лечении таких расстройств применяется физиотерапевтическое лечение. Детям с проблемами тазового дна физиотерапевты могут предложить терапию тазового дна. Биологическая обратная связь может использоваться, чтобы научить детей расслаблять и напрягать мышцы тазового дна. Детей с функциональным запором необходимо научить правильному механизму дефекации. Другие коррективы поведения, такие как прием волокнистой пищи, потребление жидкости и физическая активность также подходят для коррекции нарушений моторики кишечника. Плохая диета (недостаточное потребление калорий, клетчатки и жидкости) и консистенция стула (небольшой, маловесный и твердый стул) связаны с медленным прохождением через толстую кишку и затрудненным опорожнением. С другой стороны, диета, содержащая достаточное количество клетчатки, приводит к обильному мягкому стулу, который быстро движется по кишечнику.

Лечебные воды используются как при гипомоторной, так и гипермоторной дискинезии. В первом случае детям дают прохладные среднеминерализированные минеральные воды, такие как Арзни, Ессентуки 17, Кармадон и др. Пьют ее натощак до еды три-четыре раза в день. При усилении моторики пьют теплую минеральную воду (Славяновская, Смирновская, Нарзан и др.) натощак за 35-60 мин до приёма пищи. Курс лечения обычно длится один-полтора месяца.

Массаж живота также подходит при лечении запоров и других функциональных нарушений кишечной моторики. Массаж используется в форме легкого поглаживания или разминания, комбинации форм воздействия (поглаживания, покалывания, разминания и вибрации). Массаж обычно начинается у основания восходящей забрюшинной ободочной кишки (правая передняя подвздошная ость) и продолжается вверх и по часовой стрелке через внутрибрюшинную поперечную ободочную кишку, затем вниз по нисходящей ободочной кишке (забрюшинно у большинства пациентов) к левой передней подвздошной ости и, наконец, к левой седалищной кости. Процедура выполняется со скоростью 1 цикл в минуту и повторяется 10 раз за сеанс. Этой процедуре можно легко родителей, что дает им возможность управлять симптомами у ребенка, как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. К противопоказаниям использования массажа относятся непроходимость кишечника, новообразования в брюшной полости, воспалительные заболевания кишечника, нестабильность позвоночника, недавнее рубцевание брюшной полости, кожные поражения, спастичность толстой кишки из-за синдрома раздраженного кишечника и недавняя лучевая терапия (в течение 6 недель).

Также при запорах или гиперспастических нарушениях моторики может использоваться электрофорез в области передней брюшной стенки с расслабляющими гладкую мускулатуру медикаментами, такими как Но-шпа. На курс может понадобиться до десяти процедур продолжительностью по десять минут каждая. Также можно использовать согревающе-расслабляющие аппликации озокеритом или парафином на область живота. Также уменьшить тонус мышц можно с помощью курса из восьми-десяти пятиминутных процедур аппарата Амплипульс по релаксационной программе.

Физические упражнения с большей вероятностью будут полезны для детей с недостатком подвижности. Любая рекомендация по упражнениям, направленная на улучшение кишечного транзита, также должна учитывать влияние интенсивности упражнений. Упражнения низкой интенсивности могут усилить или не повлиять на опорожнение желудка, тогда как упражнения высокой интенсивности могут задержать опорожнение желудка.

При снижении моторики кишечника рекомендуется увеличить физическую нагрузку для ребенка. Можно использовать обтирания мокрым полотенцем, обливания прохладной водой. Полезен солярий. Аппарат Ампилпульс в этом случае может быть использован в стимулирующем режиме. Также физиотерапевт может назначить электрофорез по Вермелю или Щербаку с эуфиллином, папаверином, бромом или магнием. При преобладании ваготонии можно использовать электрофорез с хлористым кальцием на область шеи и плеч.

Нормализации баланса вегетативной нервной системы могут способствовать лечебные ванны с молью и хвоей, углекислым газом. Для детей длительность процедур составляет пять – десять минут, а курс лечения состоит из десяти ежедневных сеансов. При функциональных расстройствах кишечника показано питье минеральных вод, — показаны воды малой и средней минерализации.

Комплексный подход к физиотерапевтическому лечению нарушения кишечной моторики (дискинезий) приведен в таблице ниже:

Стратегии вмешательства	Описание
Физические упражнения	1. Повышение уровня активности: регулярная физическая активность способствует укреплению мышц, нормализации перистальтики кишечника, осознанности тела и помогает снизить стресс. 2. Включите в упражнения позу, имитирующую положение на корточках при использовании туалета. Поза на корточках помогает расслабить часть мускулатуры тазового дна и улучшить ректально-анальный угол для удаления стула. Активность в этом положении будет зависеть от комфорта и терпения ребенка. Тренировки можно постепенно увеличивать до 10 минут, включая перерывы. 3. Ходьба в положении полуприсиде: поощряйте воображение детей этим занятием, пусть они представят себя медведем или монстром. 4. Поза невидимого низкого стула для йоги: научите ребенка притвориться, что он сидит на низком стуле, прицеливаясь в течение 5 секунд. Подумайте о том, чтобы им было чем заняться в более низком положении, например, каждый раз, когда они опускаются в это положение, они пускают пузыри, ловят или бросают мяч и т. д. 5. Приседания с лягушкой: попросите ребенка присесть на корточки к полу, расставив ноги. Попросите ребенка оставаться в этом положении 5-10 секунд. Можно попросить их попрактиковаться в квакании лягушки, а затем, чтобы разбить позу, пусть они прыгают, как лягушка, где они могут приземлиться и снова удерживать позу.
Биологическая обратная связь	Дети с функциональными расстройствами моторики кишечника могут иметь нестабильную или напряженную позу на унитазе, что мешает мышцам тазового дна расслабляться должным образом. Методы биологической обратной связи могут помочь в тренировке силы тазового дна, координации и ректальной чувствительности. Наиболее распространенные методы включают аноректальную манометрию для отображения давления сфинктера или электромиографию (ЭМГ) для отображения электрической мышечной активности.
Поза	Проверьте позу ребенка на унитазе: 1. Нижняя часть сиденья унитаза, ступни опираются на табурет так, чтобы колени были расставлены и были немного выше бедер. 2. С прямой спиной наклонитесь вперед, чтобы бедра были согнуты. 3. Позвольте животу выбухать вперед между бедрами. 4. Расслабьте анус (или выберите другое слово с ребенком, например, дверь или ворота, чтобы помочь ему визуализировать анус). 5. Продолжайте дышать медленно и мягко, ожидая дефекации. 6. Посидите не менее 3 минут.
Массаж	Массаж живота «IL ove U» по пути толстой кишки: 1. движение справа налево, 2. сформировать букву «I», поглаживая от правой бедренной кости до правой грудной клетки с умеренным давлением, 3. следующая форма букву "L", проведя по букве "I" до правой грудной клетки, а затем по животу до левой грудной клетки, 4. Наконец, сделайте букву U, расчесывая буквы "I" и "L", а затем поглаживая слева грудную клетку вниз до левой бедренной кости. Можно начать с 5-минутного массажа.
Оборудование	1. Туалет должен быть расположен на соответствующем уровне, чтобы ребенок чувствовал себя комфортно, расслабленно и безопасно при использовании. Можно использовать детскую накладку на унитаз. Накладка может иметь ручки по бокам, что позволяет лучше использовать рычаг, когда ребенок готовится к дефекации. 2. Закрепите стул, чтобы обеспечить стабильность и улучшить подвижность стула. Стул должен позволять коленям подниматься немного выше уровня бедер.
Окружающая обстановка	1. Обновите ванную комнату, чтобы сделать ее более комфортной для ребенка. Слишком темно? неприятный запах? паутина? Устраните эти проблемы. 2. Постарайтесь сделать время в туалете более привлекательным, например, добавив любимые картинки детей и разрешить им проводить время в туалете. 3. Убедитесь, что туалетная бумага находится в пределах досягаемости. Если ребенку сложно вытираться, подумайте о влажных салфетках.
Дыхательные упражнения	Мышцы диафрагмы и тазового дна работают вместе, создавая давление, расслабляя анальные сфинктеры и удлиняя мышцы тазового дна при дефекации. У детей с запорами они часто не координируются. 1. Глубокое дыхание животом: научитесь нюхать цветы и задувать свечи. Можно также использовать другие предметы, помогающие выполнять дыхательные упражнения, например игрушку - ветряную мельницу, а когда ребенок не в туалете, можно практиковаться в выдувании пузырей, используя трубочку в напитке. При необходимости используйте звуки животных (ссссс, гррррр), чтобы они не задерживали дыхание при попытке испражнения. 2. Постепенное расслабление мышц: использование образов, чтобы помочь ребенку визуализировать сжатие и расслабление определенных мышц тела. Например, сжатие лимона и падение лимона, "сильная поза", демонстрирующая мышцы рук и отпускание их, протискивание через туннель или через забор и выход на открытое пространство с другой стороны и т. д.
Поведенческий подход	1. Режим посещения туалета – используйте будильник для автоматического сигнала для использования туалета. Этот сигнал должен включаться, когда желудок растягивается после еды, 20-30 минут после еды идеально подходят для планирования посещения туалета с помощью будильника. Обязательно включите это время в распорядок дня, чтобы ребенок не чувствовал себя торопливым. 2. Поощряйте использование диаграммы, стикеров дефекации, заполнения дневника кишечника, настройка системы вознаграждений и предложение им выбрать игры, в которые они хотят поиграть, находясь в туалете (при этом убедитесь, что они все еще могут сосредоточиться на дефекации)
Коммуникация	1. Запись в дневник кишечника помогает отслеживать каждое посещение туалета: дату, описание стула, время сидения, был ли стул, было ли нижнее белье чистым или грязным, когда / сколько лекарств. получил в тот день и испытал ли боль или другие симптомы. 2. Энкопрез может быть тяжелым для детей и их семей. Обучая родителей тому, как реагировать, поощряйте открытое общение с их ребенком с точки зрения привычек, симптомов и способов уменьшения связанного с ними стресса или беспокойства, проводя время в ванной. Родителям следует помнить о следующих вещах: Имейте в виду, что преодоление запора и недержания кала может быть скорее процессом, чем одноразовым решением. Важно создать безопасную и некарательную среду. Заблаговременное планирование может помочь предотвратить будущий стресс и разочарование, например, установление режима туалета, наличие специального мусорного ведра для грязной одежды, упаковка дополнительной пары брюк и нижнего белья и т. д. Не переусердствуйте, когда ребенок испачкался. Иногда дети повторяют такое поведение, чтобы привлечь внимание. Устанавливайте меньшие цели, например, кладите грязную одежду в специально отведенное место, гуляйте, заполняйте дневник и т. д. Это может помочь ребенку почувствовать себя вовлеченным, а также усилить его чувство контроля над кишечником.

Будьте здоровы!