Рассказывает Наталья Феликсовна Волчкова, врач физиотерапевт, реабилитолог детского медицинского центра «МАМАРАДА»
Дневное и ночное недержание мочи может стать серьезной проблемой, как для детей, так и для родителей. Распространенность дневного недержания мочи у 7-летних детей составляет от 2% до 3% для мальчиков и от 3% до 4% для девочек. Детям менее шести лет диагноз энуреза не ставится, так как считается, что в этом возрасте еще не до конца сформированы механизмы произвольного контроля мочеиспускания.
Большинство случаев представляют собой функциональный тип недержания мочи, и гораздо меньшая доля связана с анатомическими, неврологическими или психиатрическими причинами. Например, недержание мочи может быть связано с хроническими запорами, обструктивным апноэ во сне, сахарным и несахарным диабетом, хроническими болезнями почек, пороками развития мочевыводящих путей, серповидно-клеточной анемией и гипертиреозом.
В случае выявления этих состояний, лечение энуреза будет основано на терапии основной патологии. Однако самым распространенным вариантом является первичный моносимптоматический энуреза (т.е. единственный симптом у ребенка – это ночное недержание мочи у ребенка). Причиной такого состояния может являться неспособность пробудиться от сна при переполнении мочевого пузыря в сочетании с чрезмерным производством мочи в ночное время или пониженной функциональной способностью мочевого пузыря.
Когда ставиться диагноз энуреза?
Первичный моносимптоматический ночной энурез определяется как ночное недержание мочи у ребенка, который никогда не просыпался в сухой постели в течение нескольких ночей подряд более 6 месяцев. В условной популяционной норме считается, что способность контролировать ночное мочеиспускание будет достигнута у ребенка к 5-летнему возрасту. В противном случае у ребенка может быть поставлен диагноз. Ночной энурез проходит со скоростью 15% в год, поэтому к 15 годам 99% детей избавляются от проблемы «мокрой постели». Но социальные последствия ночного энуреза заставляют многих родителей обращаться за медицинской помощью для своего ребенка.
Какие виды энуреза бывают?
Энурез можно подразделить на первичный и вторичный, моносимптомный и немоносимптомный. Первичный энурез наблюдается у тех детей, у которых никогда в жизни не было шести месяцев «сухих» ночей. Диагноз вторичного энуреза относится к детям, у которых был такой период в жизни, но затем случился рецидив. Вторичный энурез с большей вероятностью возникает при наличии новых психосоциальных стрессоров или из-за основной медицинской или поведенческой проблемы.
При моносимптомном энурезе единственным симптомом является ночное недержание мочи. Немоносимптомный энурез включает и дневные симптомы (например, частые позывы на мочеиспускание, подтекание мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря), или дневное недержание, либо удерживающие сочу действия (например, стояние на цыпочках, скрещивание ног, прижатие пятки или руки к промежности). Этот тип энуреза может указывать на гиперактивный мочевой пузырь, дисфункциональное мочеиспускание или более серьезную патологию. Детей с немоносимптомным энурезом, рецидивирующими инфекциями мочевыводящих путей, пороками развития мочевыводящих путей, ранее перенесенными операциями на органах малого таза или неврологическими расстройствами необходимо направлять на консультацию к узкому специалисту (детскому урологу, нефрологу, невропатологу).
О чем могут говорить отдельные симптомы при энурезе?
В: Какова частота энуреза (дней в неделю и эпизодов за ночь)?
О: Энурез, возникающий каждую ночь с несколькими эпизодами за ночь, имеет менее благоприятный прогноз.
В: Когда ночью возникает энурез?
О: Большая частота в первые часы сна характерна для первичного моносимптомного энуреза.
В: Намокают ли полностью памперсы или впитывающие трусы?
О: Если да, это может говорить о ночной полиурии. Такому ребенку может помочь терапия десмопрессином.
В: Есть ли у ребенка утреннее большое мочеиспускание, несмотря на энурез?
О: Это также симптом ночной полиурии. Такому ребенку может помочь терапия десмопрессином.
В: Ребенок пьет много жидкости в дневное время и вечером?
О: Попробуйте изменить привычки употребления жидкости. При этом избыточное питье (полидипсия) может указывать на наличие сахарного диабета, который должен быть исключен. Также возможна психогенная полидипсия. В этом случае применение десмопрессина противопоказано.
В: Есть ли у ребенка дневные симптомы (например, недержание мочи, частые позывы, подтекание мочи, неполное опорожнение мочевого пузыря, слабая струя мочи, мочеиспускание менее 4-х или более 7 раз в день?
О: Подобные симптомы предполагают диагноз немоносимптомного энуреза и, возможно, гиперактивный мочевой пузырь, дисфункциональное мочеиспускание, нейрогенный мочевой пузырь или анатомические пороки развития.
В: У ребенка есть симптомы дизурии (болезненность, задержки, учащенное мочеиспускание, изменения цвета и запаха мочи)?
О: В этом случае возможна инфекция мочевыводящих путей. Необходимо выполнить посев мочи.
В: Были ли у ребенка в анамнезе инфекции мочевыводящих путей?
О: В этом случае возможны дисфункции или порок развития нижних мочевыводящих путей или нейрогенный мочевой пузырь. Ребенок должен быть осмотрен детским урологом.
В: Есть ли у ребенка запор (менее 4-х дефекаций в неделю, твердый стул)?
О: Запоры могут снизить функциональную емкость мочевого пузыря. Поэтому необходимо сначала решить проблему с запором, а симптомы энуреза могут исчезнуть после этого.
В: Храпит ли ребенок по ночам или испытывает дневную сонливость?
О: Это могут быть симптомы обструктивного апноэ во сне, которое чаще всего связано с увеличением миндалин и аденоидов. Необходимо провести диагностическую полисомнографию и получить консультацию у ЛОР врача.
Как лечится энурез?
Родителям следует знать, что первичный моносимптомный энурез — частое заболевание, которое у большинства детей проходит спонтанно. Поэтому родители младших детей могут пожелать отложить лечение, не связанное с поведенческими вмешательствами.
Лечение первичного моносимптоматического энуреза начинается с консультирования ребенка и родителей по поводу эффективных модификаций поведения и привычек. Лечение энуреза первой линии включает использование поведенческой методики Аларм-терапия, либо ночной сигнализации на мочеиспускание (постельный будильник) и назначение врачом (при наличии показаний) десмопрессина, либо, по показаниям – антидепрессантов. Также полезна тренировка мочевого пузыря (например, увеличение емкости мочевого пузыря за счет задержки мочеиспускания на длительные периоды, упражнения для контроля тазового дна и сфинктера). Выбор терапии зависит от возраста ребенка и характера ночного мочеиспускания, а также от пожеланий ребенка и семьи. Направление на консультацию к детскому урологу показано детям с первичным энурезом, устойчивым к стандартной и комбинированной терапии, а также детям с вторичными причинами энуреза, включая пороки развития мочевыводящих путей, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей или неврологические расстройства.
При психологических причинах энуреза эффективна парадоксальная поведенческая терапия, когда ребенку предлагают специально мочиться в постель и выдают существенные награды (игрушки, привилегии, деньги) за мокрую постель. В этом случае исчезает бессознательная условная желательность симптома, основанная на желании привлечь больше внимания родителей к себе. При этом недопустимо поощрять ребенка за «сухие» ночи и, тем боле, наказывать за них.
Сколько лечится энурез и каковы прогнозы?
Длительность лечения может составить от нескольких недель (при парадоксальной терапии) до трех и более месяцев при использовании комплексного подхода и фармакотерапии. Терапию следует продолжать до тех пор, пока не наступит как минимум 14 последовательных «сухих» ночей.
Большинство детей с энурезом перерастают расстройство к тому времени, когда они достигают подросткового возраста – даже без лечения. Лишь около 1% пациентов продолжают страдать от энуреза во взрослой жизни.
